無(wú)錫市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策
十問(wèn)十答
按照國(guó)家和省相關(guān)工作部署，《無(wú)錫市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）將于2023年1月1日起實(shí)施。
《實(shí)施方案》的實(shí)行
將為參保人員
提供多項(xiàng)改革“紅利”
職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策十問(wèn)十答
一起來(lái)看看
1
問(wèn) 國(guó)家和省對(duì)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有何部署要求?
答 去年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》),國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動(dòng)方案(2021-2023年)》。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》)。主要精神是，利用3年左右的時(shí)間，通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2
問(wèn) 無(wú)錫市《實(shí)施方案》貫徹落實(shí)國(guó)家和省部署要求作了怎樣的時(shí)間安排?
答 按照國(guó)家《指導(dǎo)意見(jiàn)》和省《實(shí)施意見(jiàn)》要求，我市已出臺(tái)《實(shí)施方案》，對(duì)正在執(zhí)行的門診統(tǒng)籌共濟(jì)政策進(jìn)行了完善。我市的《實(shí)施方案》將在2023年1月1日起執(zhí)行，屆時(shí)將提高門診統(tǒng)籌待遇水平，并對(duì)在職職工個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整，退休人員個(gè)人賬戶調(diào)整政策依據(jù)省規(guī)定于2023年底改革到位，并于2024年1月1日起執(zhí)行。
3
問(wèn) 改革后職工醫(yī)保參保人員能享受到什么樣的門診統(tǒng)籌待遇?
答 門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。一是調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）。2023年1月1日起，在職和退休人員年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整到500元、300元（起付線可用個(gè)人賬戶支付）。二是設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。由原來(lái)首診約定在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職、退休人員基金支付比例分別為70%、85%，調(diào)整為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、90%；在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、85%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、70%。在定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)門診部（所）等發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（不含處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)外配處方），統(tǒng)籌基金支付比例參照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行。三是提高最高支付限額（封頂線）。一個(gè)年度內(nèi)，在職和退休人員由原來(lái)的基金支付限額5000元、6000元，統(tǒng)一提高到政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為12000元（其中定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)門診部（所）年度內(nèi)各類基金支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額暫定為2000元）。四是優(yōu)化醫(yī)保基金支付順序。由原來(lái)必須先用完個(gè)人賬戶資金，再進(jìn)入門診統(tǒng)籌保障，調(diào)整為：達(dá)到“起付線”后，就能使用統(tǒng)籌基金。基金使用從個(gè)人賬戶、起付線、統(tǒng)籌基金的三段式變?yōu)槠鸶毒€、統(tǒng)籌基金的兩段式。同時(shí)，隨著個(gè)人賬戶計(jì)入的逐步調(diào)整和統(tǒng)籌基金承受能力增強(qiáng)，門診統(tǒng)籌待遇還會(huì)逐步完善。
4
問(wèn) 如何改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法?
答 2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模定額劃入。2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到2023年無(wú)錫市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，具體計(jì)入方式和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門根據(jù)省規(guī)定另行確定。
重要提醒：在職人員和靈活就業(yè)人員醫(yī)保個(gè)人賬戶不再于2023年1月1日統(tǒng)一注資。
在職人員和選擇代扣代繳的自由職業(yè)參保人員在每月繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用到賬后自動(dòng)按月注資，一般會(huì)在當(dāng)月15號(hào)以后，最晚至次月6號(hào)，在此時(shí)間段內(nèi)到賬均屬正常；選擇每月手動(dòng)繳費(fèi)的自由職業(yè)參保人員，一般會(huì)在繳費(fèi)成功后7個(gè)工作日內(nèi)到賬。
5
問(wèn) 改革后門診慢性病特殊病待遇如何調(diào)整?
答 我市將按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病（以下簡(jiǎn)稱門診慢特病）制度，逐步規(guī)范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇，引導(dǎo)門診慢性病保障逐步過(guò)渡至按門診統(tǒng)籌保障。
為進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的使用效益，我們同步推進(jìn)完善市內(nèi)其他醫(yī)保待遇。一是提高職工住院報(bào)銷比例；二是完善醫(yī)用材料醫(yī)保支付政策；三是建立健全職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。相關(guān)方案2023年起同步實(shí)施，具體政策之后推送，請(qǐng)持續(xù)關(guān)注“無(wú)錫醫(yī)保”微信公眾號(hào)。
6
問(wèn) 個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)是指什么?
答 個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。改革后，個(gè)人賬戶主要在三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)：一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定；三是可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(或大病保險(xiǎn))、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。預(yù)計(jì)2023年2月1日起，施行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用的具體辦法。
7
問(wèn) 改革對(duì)參保人員有何利好，對(duì)老年退休人員有什么特殊保障?
答 門診共濟(jì)保障機(jī)制改革統(tǒng)籌考慮落實(shí)應(yīng)對(duì)人口老齡化等戰(zhàn)略，采取了三方面措施，提升退休人員保障水平。一是明確門診統(tǒng)籌待遇可適當(dāng)向退休人員傾斜，主要體現(xiàn)在起付線低于在職職工200元，支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。二是個(gè)人賬戶可以家庭共濟(jì)，老年退休人員個(gè)人賬戶不夠用時(shí)，可以通過(guò)與參加職工醫(yī)保的子女的個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，減輕老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是完善了門診特殊病政策，根據(jù)省醫(yī)保局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)保門診特殊病保障政策要求，對(duì)全市門診特殊病保障政策進(jìn)行了統(tǒng)一。
8
問(wèn) 在加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用和門診就醫(yī)管理方面有哪些措施?
答 一方面，《實(shí)施方案》明確，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出；另一方面，《實(shí)施方案》明確，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，嚴(yán)防個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。
9
問(wèn) 改革對(duì)提高參保人員醫(yī)療服務(wù)可及性有哪些措施?
答 一是支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。在處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)完成部署并具備執(zhí)行條件前，符合條件的定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)籌基金支付比例按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例執(zhí)行。二是建立健全國(guó)家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。三是通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。
10
問(wèn) 門診支付方式改革如何適應(yīng)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的要求?
答 《實(shí)施方案》明確，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)
信息來(lái)源：無(wú)錫醫(yī)保公眾號(hào)
微信服務(wù)號(hào)
微信訂閱號(hào)
抖音號(hào)